Hemoraginis Insultas - Simptomai, Gydymas, Prognozė, Pasekmės

2024 Autorius: Rachel Wainwright | [email protected]. Paskutinį kartą keistas: 2023-12-15 07:40

Hemoraginis insultas

Straipsnio turinys:

1. Priežastys ir rizikos veiksniai
2. Ligos formos
3. Ligos stadijos
4. Hemoraginio insulto simptomai

5. Diagnostika

   Diferencinė diagnozė

6. Hemoraginio insulto gydymas
7. Galimos hemoraginio insulto ir komplikacijų pasekmės
8. Hemoraginio insulto prognozė
9. Prevencija

Hemoraginis insultas yra ūmus smegenų kraujotakos pažeidimas, kurio išsivystymą sukelia savaiminis (netrauminis) kraujo išsiliejimas tiesiai į smegenų audinį arba po smegenų dangalu, pasireiškiantis neurologiniais simptomais.

Šaltinis: likar.info

Savalaikio hemoraginio insulto diagnozavimo, gydymo ir prevencijos problemos tampa vis aktualesnės visame pasaulyje dėl žymiai padidėjusio ligos dažnio, didelio neįgalumo ir mirtingumo procento. Atsižvelgiant į visus šiuolaikinės medicinos pasiekimus, 40% pacientų miršta per pirmąjį mėnesį po insulto ir 5-10% pacientų kitais metais.

Priežastys ir rizikos veiksniai

Hemoraginio insulto išsivystymą lemia smegenų kraujagyslės plyšimas, kuris dažniausiai įvyksta reikšmingo ir staigaus kraujospūdžio padidėjimo fone. Tokios pertraukos turi polinkį:

• kraujagyslių anomalijos (įgimtos aneurizmos, miliarinės aneurizmos);
• kraujagyslių sienos sunaikinimas, kurį sukelia joje esantis uždegiminis procesas (vaskulitas).

Daug rečiau hemoraginio insulto išsivystymą sukelia diapedinis, tai yra kraujavimas, kuris atsiranda dėl padidėjusio kraujagyslių sienelės pralaidumo, o ne dėl jo vientisumo pažeidimo (10-15% atvejų). Šios formos kraujavimo patologinis mechanizmas yra pagrįstas vazomotorinių reakcijų pažeidimais, kurie pirmiausia sukelia ilgalaikį kraujagyslės spazmą, kurį pakeičia ryškus išsiplėtimas, t. Šį procesą lydi kraujagyslių sienelių pralaidumo padidėjimas, todėl per jį kraujo ląstelės ir plazma pradeda prakaituoti į vidurį.

Priežastys, dėl kurių išsivysto hemoraginis insultas, yra šios:

• arterinė hipertenzija;
• smegenų aneurizmos;
• smegenų arteriovenozinė anomalija;
• vaskulitas;
• amiloidinė angiopatija;
• hemoraginė diatezė;
• sisteminės jungiamojo audinio ligos;
• terapija antikoaguliantais ir (arba) fibrinolitiniais agentais;
• pirminiai ir metastazavę smegenų navikai (augimo procese jie išauga į kraujagyslių sieneles, taip sukeldami jų pažeidimus);
• miego-kavernos fistulė (patologinis ryšys tarp kaverninio sinuso ir vidinės miego arterijos);
• encefalitas;
• kraujavimas iš hipofizės;
• idiopatiniai subarachnoidiniai kraujavimai (tai yra tie kraujavimai smegenų subarachnoidinėje erdvėje, kurių priežasties nustatyti neįmanoma).

Šie veiksniai gali sustiprinti minėtų priežasčių žalingą poveikį:

• antsvoris;
• ilga rūkymo patirtis;
• piktnaudžiavimas alkoholiu;
• narkomanija (ypač kokaino ir amfetaminų vartojimas);
• lipidų profilio sutrikimai;
• lėtinis apsinuodijimas;
• sunkus fizinis darbas;
• užsitęsusi nervinė įtampa.

Kraujavimo židinys 85% atvejų yra lokalizuotas smegenų pusrutuliuose, daug rečiau - smegenų kamiene. Tačiau tokia netipinė lokalizacija turi itin nepalankią prognozę, nes šioje srityje yra kvėpavimo ir vazomotoriniai centrai, taip pat termoreguliacijos centras.

Tais atvejais, kai kraujavimo metu susidariusi hematoma yra smegenų audinio storyje, ji sutrikdo smegenų skysčio ir venų nutekėjimą. Dėl to padidėja smegenų edema, dėl kurios padidėja intrakranijinis slėgis, išstumiamos smegenų struktūros ir vystosi gyvybiškai svarbios funkcijos sutrikimai.

Išsiliejus į bazinių cisternų plotą, kraujas susimaišo su smegenų skysčiu, kuris savo ruožtu sukelia neuronų mirtį, hidrocefaliją ir kraujagyslių spazmus.

Ligos formos

Atsižvelgiant į kraujavimo vietą, išskiriami šie hemoraginių insultų tipai:

• subarachnoidas - kraujavimas atsiranda iš arachnoido indų, kraujas liejasi į subarachnoidinę erdvę (t. y. erdvę tarp arachnoidinės ir minkštosios membranos);
• intracerebrinis - hematoma yra smegenų medžiagos audinio storyje;
• skilvelis - kraujas patenka į smegenų ar skilvelių akveduką;
• mišrus - sujungia dviejų ar daugiau tipų bruožus.

Šaltinis: medknsltant.com

Hematomos vietą tam tikrame anatominiame smegenų regione lydi specifiniai simptomai, kurie kai kuriais atvejais leidžia nustatyti jo lokalizaciją jau pirminio paciento tyrimo metu.

Pagal etiologiją hemoraginiai insultai skirstomi į du tipus:

• pirminis - kraujavimas atsiranda dėl mikroangiopatijos (kraujagyslių sienelių retėjimo). Hipertenzinės krizės metu staiga ir žymiai pakilus kraujospūdžiui, suplonėjusi arterijos dalis neatlaiko ir plyšta;
• antrinis - kraujavimas atsiranda dėl įgytų ar įgimtų smegenų indų trūkumų plyšimo.

Priklausomai nuo hematomos vietos:

• lobaras - hematomos ribos neperžengia vieno iš smegenų pusrutulių;
• šoninis - kraujavimas atsiranda požieviniuose branduoliuose;
• medialinis - kraujavimas padengia talamą;
• užpakalinės duobės hematomos;
• sumaišytas.

Ligos stadijos

Atsižvelgiant į patologinio proceso trukmę, išskiriami šie hemoraginio insulto etapai:

1. Aštriausias. Trunka pirmąsias 24 valandas nuo kraujavimo pradžios. Labai svarbu, kad šiuo laikotarpiu būtų teikiama kvalifikuota medicinos pagalba.
2. Aštrus. Jis prasideda vieną dieną po insulto ir trunka 3 savaites.
3. Poūmis. Tai prasideda nuo 22-osios ligos dienos ir trunka iki 3 mėnesių.
4. Ankstyvas pasveikimas. Nuo trijų mėnesių iki šešių mėnesių.
5. Vėlyvas pasveikimas. Nuo šešių mėnesių iki metų.
6. Ilgalaikių pasekmių stadija. Jis prasideda praėjus metams po insulto ir tęsiasi, kol jo pasekmės išnyks, kai kuriais atvejais - visam gyvenimui.

Hemoraginio insulto simptomai

Klinikinis hemoraginio insulto vaizdas paprastai susidaro žymiai padidėjusio kraujospūdžio, stipraus emocinio protrūkio ir fizinio pervargimo fone.

Kai kuriais atvejais prieš insultą skauda galvą, aplinkinius daiktus mato raudonai ir paraudo veidas. Tačiau dažniausiai liga vystosi ūmiai (todėl jos seni pavadinimai - insultas, apopleksija).

Pirmieji klinikiniai hemoraginio insulto požymiai yra šie:

• stiprus galvos skausmas, kurį pacientai apibūdina kaip nepakeliamą, sunkiausią savo gyvenime;
• veido hiperemija;
• širdies ritmo sutrikimai;
• triukšmingas, užkimęs, netaisyklingas kvėpavimas;
• rijimo funkcijos pažeidimas;
• išsiplėtę vyzdžiai;
• pastebimas kaklo kraujagyslių pulsavimas;
• pykinimas, pakartotinis vėmimas;
• kai kurių raumenų grupių paralyžius;
• aukštas kraujo spaudimas;
• šlapinimosi sutrikimai;
• sutrikusi įvairaus sunkumo sąmonė (nuo lengvo vangumo iki komos).

Hemoraginio insulto požymiai auga labai greitai. Gilūs ir dideli kraujavimai sukelia smegenų dislokaciją, kuri pasireiškia priepuoliais, sąmonės praradimu ir koma.

Hemoraginio insulto židinio neurologinių simptomų sunkumą lemia hematomos vieta.

Gausus kraujavimas smegenų pamatinių branduolių srityje yra sutrikęs sąmonėje, šalutinėje hemiparezėje ir hemianestezijoje (t. Y. Dešinės ar kairės kūno pusės tirpimas ir dalinis paralyžius), nukreipiant akis pažeidimo link.

Dėl hematomos talamume prarandama sąmonė, atsiranda šalutinė hemianestezija ir hemiparezė, ribojamas vertikalus akies obuolių judėjimas ir prasideda Parino sindromas (miozė su sumažėjusiu mokinio atsaku į šviesą).

Su intracerebellarine hematoma, dinamine ir statine ataksija, vystosi sąmonės sutrikimai, iškrenta kaukolės nervų funkcijos, atsiranda parezė ir sutrinka akių obuolių judėjimas.

Pons kraujavimo simptomai yra:

• konvergencinis žvilgsnis;
• susiaurinti mokinius iki taškų dydžio išlaikant jų reakciją į šviesą;
• quadriplegia (tetraplegija, parezė arba visų keturių galūnių paralyžius) su decerebriniu rigidiškumu (padidėjęs visų raumenų grupių tonusas, kuriame vyrauja tiesiamųjų raumenų tonusas);
• koma.

Hemoraginio insulto simptomai gali būti sutrikusi kalba, jautrumas, kritika, elgesys, atmintis.

Sunkiausios yra pirmosios 2–3 ligos savaitės, nes šiuo laikotarpiu išsivysto ir progresuoja smegenų edema. Šiuo metu bet kokios somatinės komplikacijos (plaučių uždegimas, lėtinių širdies, kepenų ar inkstų ligų paūmėjimas) gali tapti mirtinos hemoraginio insulto simptomams.

Trečiosios savaitės pabaigoje paciento būklė stabilizuojasi, tada pradeda gerėti. Vyksta laipsniškas smegenų hemoraginio insulto pasireiškimų regresas, išryškėja židininiai simptomai, kurie dar labiau lemia paciento būklės sunkumą ir galimybę atkurti sutrikusias funkcijas.

Šaltinis: sostavkrovi.ru

Diagnostika

Jei įtariamas hemoraginis insultas, atliekamas magnetinio rezonanso tyrimas arba kompiuterinė smegenų tomografija. Tai leidžia tiksliai nustatyti intrakranijinės hematomos lokalizaciją, jos dydį, edemos buvimą ir smegenų išnirimą. Norėdami kontroliuoti hematomos involiuciją, MRT ar KT kartojami tam tikrais gydymo etapais.

Be to, naudojami šie diagnostikos metodai:

• kraujo krešėjimo sistemos tyrimas;
• narkotikų kiekio kraujyje nustatymas;
• angiografija (atliekama pacientams, kurių kraujospūdis normalus ir kai hematoma yra netipinėje zonoje);
• juosmens punkcija (atliekama, jei kompiuterinė tomografija neįmanoma).

Diferencinė diagnozė

Hemoraginis insultas pirmiausia skiriasi nuo išeminio insulto. Išeminiam insultui būdingas laipsniškas pasireiškimas, židininių simptomų padidėjimas ir sąmonės išsaugojimas. Hemoraginis insultas prasideda ūmiai, vystantis smegenų simptomams. Tačiau neįmanoma atlikti diferencinės diagnostikos ikihospitalinėje stadijoje, pasikliaujant tik ligos klinikinio vaizdo ypatumais. Todėl pacientas, kuriam nustatyta preliminari „insulto“diagnozė, paguldomas į ligoninę, kur atliekami reikalingi tyrimai (MRT, smegenų KT, juosmens punkcija), kurie leis nustatyti teisingą galutinę diagnozę.

Smegenų sutrenkimai ir mėlynės, taip pat trauminės kilmės intrakranijinės hematomos yra daug rečiau sutrikusios smegenų kraujotakos priežastis. Pastaruoju atveju prieš hemiparezės vystymąsi yra lengvas intervalas (laikas nuo sužalojimo iki hemiparezės atsiradimo momento). Be to, anamnezė - kaukolės smegenų traumos požymis - leidžia mums šiuo atveju pasiūlyti trauminę smegenų kraujotakos sutrikimo etiologiją.

Hemoraginis insultas turi būti diferencijuotas nuo kraujavimo smegenų naviko audinyje, ypač daugiaformės spongioblastomos. Neoplastinis ligos pobūdis gali kilti, jei anamnezėje yra požymių apie užsitęsusius galvos skausmus, paciento asmenybės pokyčius, įvykusius prieš prasidedant hemiparezei.

Palyginti retais atvejais reikia diferencinės hemoraginio insulto diagnozės ir būsenos po dalinių (Jacksonian) epilepsijos priepuolių.

Hemoraginio insulto gydymas

Pacientai, sergantys hemoraginiu insultu, priimami į intensyviosios terapijos skyrių. Gydymas pradedamas veikla, kuria siekiama palaikyti gyvybines funkcijas ir užkirsti kelią komplikacijų vystymuisi. Jie apima:

• pakankamas deguonies kiekis (sudrėkinto deguonies tiekimas per kaukę ar nosies kateterius, jei reikia, perkeliamas į mechaninę ventiliaciją);
• kraujospūdžio stabilizavimas (nepriimtinas ir reikšmingas kraujospūdžio padidėjimas, ir staigus jo sumažėjimas);
• priemonės, kuriomis siekiama sumažinti smegenų edemą ir sumažinti intrakranijinį spaudimą;
• infekcinių komplikacijų prevencija ir terapija;
• nuolatinė paciento medicininė priežiūra, nes galimas staigus ir greitas jo būklės pablogėjimas.

Šaltinis: sovdok.ru

Vaistus nuo hemoraginio insulto parenka neurologas ir reanimatologas.

Norint sustabdyti tolesnį kraujavimą smegenų audinyje, pacientui skiriami vaistai, mažinantys kraujagyslių sienelių pralaidumą, ir hemostatikai.

Norint sumažinti intrakranijinį slėgį, nurodoma naudoti osmosinius diuretikus ir saluretikus, koloidinius tirpalus. Diuretikų terapijai reikia reguliariai stebėti elektrolitų koncentraciją kraujyje ir prireikus laiku koreguoti vandens ir elektrolitų pusiausvyrą.

Siekiant apsaugoti smegenis nuo hipoksijos ir laisvųjų radikalų daromos žalos, vartojami ryškų antioksidacinį poveikį turintys vaistai, pavyzdžiui, „Mexidol“.

Chirurginis hemoraginio insulto gydymas nurodomas, kai intrakranijinės hematomos skersmuo yra didesnis nei 3 cm.

Esant giliai intrakranijinėms hematomoms, ankstyva intervencija nėra pateisinama, nes ją lydi gilėjantis neurologinis deficitas ir didelis pooperacinis mirtingumas.

Šoninės ir lobarinės hematomos pašalinamos tiesioginiu transkranijiniu metodu. Esant medialinei hemoraginio insulto formai, hematomą galima pašalinti švelnesniu stereotaksiniu metodu. Stereotaksinio metodo trūkumas yra tai, kad neįmanoma atlikti kruopščios hemostazės, todėl po tokių operacijų gresia pakartotinis kraujavimas.

Kai kuriais atvejais, be hematomos pašalinimo, smegenų skilveliai taip pat yra nusausinami. Ilgesnės chirurginės intervencijos indikacijos yra smegenėlių hematoma, kartu su okliuziniu smegenų lašeliu ir masyviomis skilvelio kraujavimais.

Galimos hemoraginio insulto ir komplikacijų pasekmės

Paciento būklės sunkumas po hemoraginio insulto, negalios išsivystymo laipsnis ir išgyvenamumas daugiausia priklauso nuo intrakranijinės hematomos lokalizacijos.

Hematomos susidarymas smegenų skilvelių srityje sukelia CSF dinamikos sutrikimus, dėl kurių smegenų edema greitai progresuoja, o tai savo ruožtu gali sukelti mirtį jau pirmosiomis kraujavimo valandomis.

Dažniausias ligos variantas yra kraujavimas į smegenų parenchimą. Kraujas įsigeria į nervinį audinį ir sukelia didžiulę neuronų mirtį. Hemoraginio insulto pasekmes šiuo atveju lemia ne tik patologinio židinio lokalizacija, bet ir jo dydis.

Po didelio kraujavimo vėlyvuoju laikotarpiu pastebimos šios komplikacijos:

• galūnių judėjimo sutrikimai, nepakankama koordinacija;
• jautrumo trūkumas paveiktose kūno vietose;
• rijimo sutrikimai;
• dubens organų disfunkcija;
• informacijos suvokimo, apdorojimo ir įsiminimo proceso sunkumai, gebėjimo apibendrinti, loginio mąstymo praradimas ar sumažėjimas;
• kalbos, skaičiavimo, rašymo pažeidimai;
• įvairūs psichikos sutrikimai ir elgesio reakcijos (dezorientacija erdvėje, nerimas, atsiribojimas, įtarumas, agresyvumas).

Hemoraginio insulto prognozė

Apskritai hemoraginio insulto prognozė yra prasta. Įvairių autorių teigimu, mirtingumas siekia 50–70 proc. Didėjanti edema ir smegenų išnirimas, pasikartojantis kraujavimas yra mirtinas. Daugiau nei 65% išgyvenusių pacientų tampa neįgalūs. Veiksniai, apsunkinantys ligos prognozę, yra šie:

• vyresnio amžiaus;
• širdies ir kraujagyslių sistemos ligos;
• kraujavimas smegenų skilveliuose;
• hematomos lokalizacija smegenų kamiene.

Nepalankiausia hemoraginio insulto prognozė psichinės, sensorinės ir motorinės funkcijos atstatymo požiūriu pastebima esant plačioms hematomoms, giliųjų smegenų struktūrų (limbinės sistemos, subkortikalinių branduolių) pažeidimams, smegenėlių audiniams. Kraujavimas smegenų kamiene (kraujagyslių ir kvėpavimo centrų regione), net laiku pradėjus intensyvią terapiją, sukelia greitą pacientų mirtį.

Dauguma išgyvenusių insultą lieka nejudrūs ir praranda galimybę rūpintis savimi. Todėl jiems dažnai išsivysto stazinė patologija - pragulos, apatinių galūnių venų trombozė, dėl kurios, savo ruožtu, išsivysto tromboembolinės komplikacijos, tarp kurių pavojingiausia yra PE (plaučių embolija). Be to, dažnai išsivysto šlapimo takų infekcijos, stazinė pneumonija, sepsis ir lėtinis širdies nepakankamumas. Tai dar labiau pablogina pacientų gyvenimo kokybę, taip pat tampa mirties priežastimi ankstyvuoju ir vėlyvuoju ilgalaikiu laikotarpiu.

Prevencija

Pagrindinė hemoraginio insulto prevencijos priemonė yra tinkamas ir savalaikis arterinės hipertenzijos ir kitų ligų, kartu su padidėjusiu kraujospūdžiu, gydymas:

• tirotoksikozė;
• hormonus gaminanti antinksčių adenoma;
• feochromocitoma;
• aterosklerozė;
• vegetacinė distonija;
• inkstų liga (glomerulonefritas, inkstų arterijų struktūros sutrikimai, inkstų nepakankamumas).

Ne mažiau svarbu laikytis sveiko gyvenimo būdo, kuris apima:

• mesti rūkyti ir piktnaudžiauti alkoholiu;
• reguliarus, bet ne per didelis fizinis aktyvumas;
• kasdieniai pasivaikščiojimai grynu oru;
• tinkama mityba;
• kūno svorio normalizavimas.

Sveikas gyvenimo būdas žymiai sumažina aterosklerozės ir hipertenzijos riziką, dėl to sumažėja ir intrakranijinio kraujavimo rizika.

„YouTube“vaizdo įrašas, susijęs su straipsniu:

Elena Minkina Gydytoja anesteziologė-reanimatologė Apie autorių

Išsilavinimas: baigė Taškento valstybinį medicinos institutą, specializavosi bendrosios medicinos srityje 1991 m. Pakartotinai išlaikė kvalifikacijos kėlimo kursus.

Darbo patirtis: miesto gimdymo komplekso anesteziologas-reanimatologas, hemodializės skyriaus reanimatologas.

Informacija yra apibendrinta ir teikiama tik informaciniais tikslais. Pasirodžius pirmiesiems ligos požymiams, kreipkitės į gydytoją. Savarankiškas gydymas yra pavojingas sveikatai!