Sulaikyta Išvarža: Simptomai, Gydymas, Klinikinės Rekomendacijos

2024 Autorius: Rachel Wainwright | [email protected]. Paskutinį kartą keistas: 2024-01-15 20:00

Pasmaugta išvarža

Straipsnio turinys:

Rūšys
Simptomai
Klinikinės rekomendacijos
Gydymas
Vaizdo įrašas

Pasmaugta išvarža yra pavojinga paprastai nutekančios išvaržos komplikacija ir dėl jos atsiradimo dažnio laikoma atskira nosologine liga. Liga pagrįsta išvaržos maišelio užspaudimu išvaržos angoje su jame esančių audinių ir organų išspaudimu. Didžiausias pavojus yra žarnos kilpos suspaudimas, nes tai sukelia pasmaugtos žarnos obstrukcijos ir žarnos dalies nekrozės reiškinį.

Pažeidimas yra ligos eigos komplikacija, jai reikia skubios medicininės pagalbos

Rūšys

Priklausomai nuo lokalizacijos, suvaržytos išvaržos yra:

kirkšnies;
šlaunikaulis;
bambos;
balta pilvo linija;
pooperacinis (ventralinis);
netipinės zonos (spigelio linija, vidinė);
potrauminis, susijęs su raumenų aponeurozės pažeidimu (mediana, šoninė).

Pagal klinikinius kurso variantus:

Pažeidimo tipas	Charakteristika
Elastinga	Tai atsiranda dėl reikšmingo ir staigaus slėgio padidėjimo pilvo ertmėje. Tuo pačiu metu į jau susiformavusį išvaržos maišelį atsiranda ryškus skirtingų struktūrų skaičius (ryškus išvaržos angos išsiplėtimas). Tuo metu, kai išvarža grįš į pradinę būseną, įvyksta pažeidimas.
Kalovoe	Pasitaiko, kai suspaudžiama pagrobianti žarnos dalis. Išvaržos projekcijoje aiškiai vizualizuojama perpildyta aduktorinė žarna, kuri pagrobiančią dalį išspaudžia tiesiai išvaržos angoje.
Parietal (Richter)	Išvaržos maišelio viduje yra tik dalis žarnyno sienelės, o ne visa kilpa (plotas priešingas mezenterijai). Šiai grupei priklauso itin retas pažeidimo tipas - Littre išvarža (Meckelio divertikulo pažeidimas).
Retrograde	Išvaržos maišelio ertmėje tuoj pat yra išleidžiamosios ir pridėtinės kilpos. Žarnos dalis tarp jų yra už išvaržos maišelio (žarnynas suformuoja w raidę). Tai labiausiai paveikė šią sritį. Su jo nekroze atsiranda peritonito reiškinys, nėra kliūčių.

Priklausomai nuo rezultato:

Nesudėtinga. Operacijos metu reikalingas tik pažeidimo pašalinimas be papildomo įsikišimo.
Komplikuota. Išvarža siejama su dideliu išvaržos organų ir audinių pažeidimu. Operacijos metu, be kirkšnies kanalo plastinės operacijos, reikalingos ir kitos priemonės (žarnos rezekcija, siekiant pašalinti obstrukciją, anastomozė su ryškiais nekroziniais procesais pilvo ertmėje).

Patologijos sunkumas tiesiogiai priklauso nuo pažeidimo trukmės - kuo daugiau laiko nuo suspaudimo momento, tuo sunkesnė paciento būklė.

Simptomai

Bendros visų rūšių pažeidimų klinikinės apraiškos yra šios:

Įvairaus intensyvumo skausmas. Daugeliu atvejų tai įvyksta ūmiai, tačiau pažeidus Richterį, tai gali būti laipsniška. Apšvitinimas pastebimas išvaržos išvaržoje. Žarnos sienelei progresuojant ir nekrozei skausmas persikelia į pilvo sritį.
Intensyvus nenuoseklus švietimas pažeidimo vietoje. Lokalizacija priklauso nuo išvaržos išsikišimo tipo (kirkšnis, šlaunis). Audiniai virš iškyšos gali būti pakeisti (cianozė, patinimas).
Kosulio šoko simptomų nėra. Išvaržos masė neišnyksta horizontalioje padėtyje. Ši būklė yra dėl to, kad formacija praranda ryšį su pilvo ertme ir tampa visiškai izoliuota (nepriklauso nuo slėgio pokyčių).
Žarnyno obstrukcijos simptomai. Pagrindiniai iš jų yra pykinimas / vėmimas, vidurių užkietėjimas, padidėjusi žarnyno pneumatizacija, aštrus skirtingos lokalizacijos pilvo skausmas. Rentgeno spinduliai rodo skysčių lygį (klasikinis ženklas).
Peritonito požymiai. Atsiranda perforavus žarnyno sienelę. Pilvas tampa kietas, skausmas virsta durklu. Bendra būklė smarkiai pablogėja.
Disurijos sutrikimai atsiranda, kai išvarža yra lokalizuota šalia šlapimo pūslės ar šlaplės. Sutrikimus rodo dažnas skausmingas raginimas ir hematurija.

Pažeidimo, pasireiškiančio įvairių tipų išvaržomis, požymiai (pasireiškia visi anksčiau išvardyti simptomai, tačiau kiekvienam konkrečiam išvaržos tipui būdingi pasireiškimai):

Vaizdas	Dominuojančios apraiškos
Kirkšnies	Skausminga masė kirkšnyje su visais būdingais išvaržos simptomais. Sunkumai kyla, kai išvarža yra lokalizuota kirkšnies kanalo projekcijoje (pasvirusi išvarža). Šiuo atveju sunku rasti patį formavimąsi, nes jis yra mažo dydžio (šoninės kirkšnies duobės srityje aptinkama tik palpacija). Pagrindinis simptomas yra skausmingas kirkšnies išsipūtimas.
Šlaunikaulis	Dažnai, vertinant klinikinį vaizdą, kyla sunkumų atliekant diferencinę diagnozę su kirkšnies išvarža dėl abiejų ligų panašumo. Dažnai teisingą diagnozę įmanoma nustatyti tik naudojant ultragarso tyrimą. Pagrindinis simptomas yra skausmingas iškyšulys kirkšnyje su daliniu perėjimu į šlaunį.
Vaba	Pagrindiniai simptomai: lokalus bambos ir gretimų audinių skausmas, obstrukcijos (dažniau Richterio pažeidimas) reiškinys nėra ryškus.
Balta pilvo linija	Vienas iš rečiausių variantų. Dažniau yra klaidingos išvaržos, susijusios su riebalinio audinio pažeidimu ir be klasikinio išvaržos iškyšos (išvaržos maišelio) elementų. Tačiau yra ir tikrų išvaržų, turinčių šiuos požymius: obstrukcijos reiškinys nėra ryškus (Richterio pažeidimas), skausminga iškyša išilgai vidurinės pilvo linijos.
Pooperacinis	Pagrindiniai simptomai: ryški pasmaugtos žarnyno obstrukcijos klinika (pagal išmatų ar elastinį tipą), aštrus skausmas pažeidimo vietoje.
Spigelio (pusmėnulio) linija	Jis turi būdingą lokalizaciją: jis vyksta segmente tarp bambos ir priekinės viršutinės iliumo ašies. Jie yra dažniau po oda ir daugeliu atvejų pasireiškia tik su vietiniu skausmu.
Vidinis	Išvaržos maišelio turinys suspaudžiamas pilvo ertmės viduje be jokių išorinių apraiškų. Pažeidimas galimas pilvaplėvės klostėse, ties Treitzo raiščiu, mažesniuoju omentu. Iš pradžių yra pasmaugtos žarnyno obstrukcijos reiškiniai, o ilgai nesant gydymui atsiranda peritonitas. Ypatinga forma yra diafragminė išvarža, kurios metu turinys per silpnas diafragmos vietas patenka į krūtinę. Tai gali būti įgimta ir įgyta, tikra ir melaginga. Kliniką apibūdina šie simptomai: ūminio žarnyno obstrukcijos reiškinys, širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos apraiškos (tachikardija, tachipnėja, pasunkėjęs kvėpavimas, staigus kraujospūdžio sumažėjimas arba padidėjimas). Gali būti mirtina.

Potrauminiai sužalojimai skirstomi į atskirą nosologinę grupę, nes pažeidimą gali lydėti kraujavimas, raumenų nekrozė (speciali forma). Tam tikrų simptomų pasireiškimo laipsnis priklauso nuo pažeidimo pobūdžio (fekalijų tekėjimas yra greitesnis, elastingas ir Richterio srautas yra tolygesnis).

Klinikinės rekomendacijos

Rekomendacijos priklauso nuo išvaržos tipo, priežasčių ir klinikinio vaizdo.

Negalima savarankiškai mažinti bet kokio darinio.
Palpacijos metu gydytojas išvaržą palpuoja švelniai, be pernelyg intensyvaus. Kai kuriais atvejais, nagrinėjant, atsiranda įsivaizduojamo redukcijos variantas, nurodantis itin pavojingas sąlygas.
Diagnozę būtina patvirtinti laboratoriniais ir instrumentiniais tyrimais. Tikslas yra nustatyti galimus obstrukcijos ir perforacijos požymius (leukocitozė, padidėjęs ESR, formulės poslinkis, skystis pilvo ertmėje, laisvos dujos po diafragmos kupolu).
Skubus chirurginis gydymas parodomas per 2-3 valandas nuo pažeidimo momento.
Pažeidimo be gangrenos atveju pakanka įdėti kateterius (šlapimo pūslę, skrandį, periferinę veną).
Gangrenos atveju be kateterių nurodomas privalomas antibiotikų vartojimas ir infuzinė terapija.

Gydymas

Nurodomas griežtai chirurginis gydymas. Lentelėje pateikiami pagrindiniai žarnyno suvaržyto segmento gyvybingumo kriterijai (negyvybingumo atveju atliekama rezekcija).

Specifikacijos	Gyvybinga žarna	Neperspektyvus žarnynas
Spalva	Rožinė, blizgi. Leidžiamas nedidelis paraudimas ir cianozė.	Tamsus (iki juodo) su kartais mėlynėmis.
Mesenterija	Yra kraujagyslių pulsacija ir gali būti pastebėta nedidelė edema.	Mesenterinės kraujagyslių trombozė.
Išsaugojimo funkcija	Matoma peristaltika.	Bukas žarnynas.
Reakcija po 15 minučių druskingo apvyniojimo	Spalva įgauna įprastą rausvą atspalvį.	Spalva nesikeičia.

Priešoperaciniu laikotarpiu reikia stabilizuoti pacientą (hemodinamika ir prisotinimas). Bendroji nejautra naudojama dažniau, nes vietinė nejautra yra nepriimtina, kai yra žarnyno pažeidimo pavojus.

Pagrindiniai operacijos tikslai:

išvaržos ir visų jos komponentų pašalinimas;
vidaus organų atsipalaidavimas;
plastikinis defekto uždarymas, siekiant išvengti atkryčio.

Pažeidimo atveju pašalinamas nekrozinis audinys, po kurio atliekama hernioplastika

Kai kurie chirurginės taktikos skirtingi išvaržų tipai pateikti lentelėje.

Tipas	Funkcijos:
Kirkšnies	Oda ir poodinis audinys išardomi 2 cm aukščiau ir lygiagrečiai vyzdžio raiščiui. Tada išorinio įstrižinio raumens aponeurozė yra išpjauta užfiksavus vidinį kirkšnies žiedą. Išvaržos maišelis atskiriamas nuo gretimų struktūrų, išpjaunamas ir susiuvamas. Kirkšnies kanalo priekinė arba užpakalinė sienelė yra užfiksuota tinkleliu ir padaryta plastika. Ypač retai šiomis išvaržomis pažeidžiamas žarnynas (pagal indikacijas rezekuojama žarnos dalis arba omentas). Tam reikia išpjauti kirkšnies kanalo užpakalinę sienelę ir raumenų struktūrų sankirtą. Tai suteikia galimybę patekti į žarnyną. Jei per šį pjūvį operacijos atlikti neįmanoma, atliekama standartinė vidurinės linijos laparotomija. Pašalinus pažeistą žarnyną, tarp žarnyno ir žarnyno daroma anastomozė arba išvedama stoma, o žaizda susiuvama sluoksnis po sluoksnio.
Šlaunikaulis	Operacijos metu pjūvis eina griežtai medialiai. Kartais naudojami šlaunikaulio, o ne kirkšnies, požiūriai į išvaržos formavimąsi. Kaip plastikas naudojamas tik Basini metodas. Žarnyno pažeidimas įvyksta ypač retai; norint jį pašalinti, naudokite rezekcijos metodą pagal Ruggi - Parlavecchio. Jų patekimą į kirkšnį padaro pjūvis, einantis į šlaunį, tada atidaromas šlaunikaulio kanalas, sulaikyti organai panardinami į pilvo ertmę, o išvarža pašalinama kirkšnies kanalo plastika.
Vaba	Chirurginė prieiga apima du besiribojančius pjūvius aplink išvaržos išsikišimą. Audinys yra išardomas sluoksniais, įskaitant aponeurozinį žiedą aplink bambą iš abiejų pusių. Tada išvarža šiek tiek atidaroma iš šono. Įvertinkite sulaikyto žarnyno skyriaus gyvybingumą, jei reikia, atlikite rezekciją ir uždėkite anastomozę nuo galo iki galo. Žaizda susiūta sluoksniais su priekinės pilvo sienos plastiku. Kartais atliekama Grekovo operacija (išvaržos pašalinimas viename blokelyje su sulaikytu žiedu). Šiuo atveju žarnynas kertamas eferentinėse ir adukcinėse dalyse (nukirsta suvaržyta dalis) ir taikoma anastomozė.
Balta linija	Atidaromas išvaržos maišelis, patikrinamas pasmaugtų audinių gyvybingumas ir panardinamas į pilvo ertmę, išvarža išvaržoma. Plastinės operacijos atliekamos retai, pakanka paprasčiausio priekinės pilvo sienos susiuvimo.
Pooperacinis	Ribinis pjūvis atliekamas išvaržos iškyšos srityje. Toliau, jei reikia, suvaržytas žiedas yra išardomas, o gyvybingi organai panardinami į pilvo ertmę. Kartais visas išvaržos maišelis nėra pašalinamas, tačiau įėjimo vartai yra siuvami, kad būtų išvengta pasikartojimo. Odos plastiką galima atlikti įvairiais metodais, atsižvelgiant į indikacijas.
Netipiškas	Klasikinė chirurgijos technika, kurios vienintelis skirtumas yra priėjimų skaičiaus padidėjimas.
Vidinis	Parodyta laparoskopija arba vidurinė laparotomija. Tolesnės chirurginės intervencijos apimtį lemia konkreti situacija. Daugeliu atvejų defektai yra tiesiog susiuvami arba uždaromi skiepais.

Pooperaciniu laikotarpiu rodoma:

antibiotikų terapija - profilaktikos tikslais;
infuzijos terapija - atsižvelgiant į kasdienį skysčių praradimą;
substrato antioksidantai ir antihipoksantai - siekiant išvengti išeminių procesų žarnyne;
trombolitikai - siekiant išvengti kraujo krešulių susidarymo;
protonų siurblio blokatoriai - siekiant užkirsti kelią opoms.

Kurį laiką pacientas maitinamas enteriniu būdu.